Профессор Eliezer Kaufman (Израиль) выступил с лекцией «The need of sedation in Modern Dentistry. Weʼve come a long way» о необходимости седации в современной стоматологии, осветив пройденный в этом направлении путь.

Сложившейся ситуации в Европе посвятил свое выступление «The complicated european situation» доктор Nigel Robb (Великобритания). В его докладе прозвучали темы и современные проблемы, являющиеся ключевыми для EFAAD: в современных условиях предъявляются все более высокие профессиональные требования к специалистам сферы практического здравоохранения, в связи с чем контроль над болью и беспокойством становится фундаментальной частью практической стоматологии и требует создания согласованной программы по обучению методам проведения седации специалистов в различных странах.

В докладе «How to teach conscious sedation» доктор Nigel Robb (Великобритания) отметил, что изменения в законодательстве Европейских стран увеличивают свободу передвижения работающих специалистов в странах, входящих в состав Евросоюза. Но в различных странах используются неодинаковые вопросники для оценки боли и разные лекарственные средства и методики проведения местной и общей анестезии; отмечается неодинаковый уровень теоретической подготовки и практических навыков специалистов. Стоматологическое образование и дальнейшее постдипломное обучение по вопросу контроля над болью и беспокойством значительно варьирует в странах Европы. Это может являться потенциальным барьером для перспектив в работе и постдипломном образовании при переезде специалиста в другую страну. Все это свидетельствует о необходимости создания согласованной программы по обучению специалистов в различных странах. Методы и средства для проведения седации интегрированы в практическую стоматологию, причем пока – на разном уровне. В связи с этим их изучение необходимо проводить на всех уровнях подготовки врача-стоматолога.

В докладе «Pain control in local anesthesia» доктора John Meechan (Великобритания) рассматривались возможности уменьшения дискомфорта, испытываемого пациентом во время проведения местной анестезии (выбор места и метода инъекции, препаратов, инструментов, предварительная аппликационная анестезия и т.д.). Несмотря на достижения в области местного обезболивания, страх перед стоматологическими вмешательствами отмечается примерно у 25—30% населения, что может приводить к нарушению функционального состояния пациента. Спрос на проведение стоматологических вмешательств без страха и боли растет в западных странах из-за стареющего населения, страдающего тяжёлыми системными заболеваниями, а также из-за введения в практику хирургических операций на костной ткани и развития имплантологии, когда пациент не хочет быть «участником» проводимой ему операции. При высоком уровне тревожности и напряжения пациента применение даже самых современных местноанестезирующих средств неэффективно без коррекции психоэмоционального состояния больного. В настоящее время в стоматологической анестезиологии используются различные методы для снятия страха и напряжения, имеющие разную степень активности и безопасности.

Профессор Рабинович:

В своем докладе я отметил, что большинство современных местноанестезирующих препаратов появились в России сравнительно недавно, и нередко врачи испытывают трудности при выборе критериев для оценки их эффективности и безопасности. Это свидетельствует о необходимости активизации процесса познавательной деятельности врача, осуществляемой в системе постдипломного образования. В России переходят к новой программе обучения студентов стоматологических факультетов, в которой предусмотрено увеличение часов на изучение проблемы обезболивания и седации в амбулаторной стоматологии.

В докладе были представлены основные компоненты современных технологий местного обезболивания в стоматологии необходимые для повышения его эффективности и безопасности: знания и практические навыки по вопросам нейрофизиологии, психологии, анатомии, фармакологии, геронтологии, анестезиологии и стоматологии, умение осуществлять выбор местноанестезирующих препаратов с учетом возраста, соматического состояния пациента и планируемого вмешательства, знание способов местного обезболивания и инструментов (шприцы и иглы, дополнительные аксессуары) для их выполнения. Было отмечено, что общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике должно использоваться только по строгим медицинским показаниям.

Доклад «Safety of local anesthetics» доктора Wolfgang Jacobs (Германия) был посвящен возможным после проведения местной анестезии причинам развития временного нарушения чувствительности, таким как пролонгированная анестезия, парестезия, дидестезия (извращенная чувствительность). Риск временного или постоянного повреждения нерва варьирует в зависимости от места и техники введения, дозы анестетика и вазоконстриктора. Данные литературы не позволяют выделить конкретный местноанестезирующий препарат, являющийся наиболее вероятной причиной этого осложнения. Временная или постоянная парестезия, дидестезия или анестезия чаще наблюдается после блокады нижнеальвеолярного нерва. Причиной повреждения нерва в области проведения местной анестезии могут являться механические нарушения и токсические химические реакции (нейротоксичность анестезирующего раствора, высокая концентрация действующих компонентов, чрезмерное давление жидкости в ограниченном пространстве, разрыв нервных фибрилл или периневрия инъекционной иглой, гематома или воспаление в месте инъекции). Согласно данным литературы в большинстве случаев (94%) нарушение чувствительности проходит через 6-8 недель. Если дисфункция сенсорного нерва сохраняется более 12 месяцев, повреждение считается необратимым.

В выступлении «Updates in Local Anesthesia» профессор Monica Daublaender (Германия) отметила, что побочные реакции после применения местной анестезии наблюдаются примерно у 4,5% пациентов. В 20% случаев они обусловлены частичным внутрисосудистым введением препарата. За счет содержания вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе возможно развитие тахикардии и повышение артериального давления. Для уменьшения риска данных осложнений используются местноанестезирующие препараты с низким содержанием эпинефрина (1 : 400 000) и компьютерный шприц, регулирующий скорость и/или давление в месте введения раствора. Использование компьютерного шприца позволяет уменьшать боль во время инъекции, ускорить начало анестезии и уменьшить необходимый для обезболивания объем препарата.

Большое внимание в докладе «Local Anesthesia in pedodontics» профессора Jean-Louis Sixou (Франция) было уделено различным методам местного обезболивания в детской стоматологии, особенностям внутрикостной анестезии и техники ее выполнения. Лучшие результаты наблюдаются при использовании для внутрикостной анестезии местноанестезирующих препаратов, содержащих вазоконстрикторы. Внедрение в практику внутрикостной анестезии и применение компьютерной системы для введения местноанестезирующего раствора способствует повышению эффективности обезболивания и уменьшению риска возможных побочных эффектов.

В докладах профессора Enrico Faccо (Италия) : «The spectrum of sedation in Dentistry. How to deal with anxiety in dentistry» и профессора Eliezer Kaufman (Израиль) : «Safety of modern sedation techniques in ambulatory dentistry» отмечалось, что несмотря на достижения в области местного обезболивания, у многих пациентов страх и волнение перед посещением стоматологического кабинета, повышенный рвотный рефлекс, неэффективность местной анестезии, длительность или инвазивность вмешательства (хирургические операции на костной ткани, в т.ч. имплантологические операции) остаются препятствием для проведения эффективного и безопасного лечения. При высоком уровне тревожности и напряжения пациента применение даже самых современных местноанестезиру­ющих средств неэффективно без коррекции психоэмоционального состояния больного. Для снятия страха используются различные средства и методы, но наиболее эффективной является седация, проводимая с использованием общих анестетиков или анксиолитиков, вводимых ингаляционно, внутривенно, внутримышечно, орально или интраназально. Наиболее часто при проведении седации используют мидазолам, пропофол, фентанил. Для повышении эффективности и безопасности применяемого метода можно применять психотерапевтические техники (гипноз, поведенческие стратегии, ятрогенная седация, акупукнтура, аудиоанальгезия и т.д.). Опрос пациентов показал, что лечиться с применением седации хочет значительно большее количество пациентов, чем её получают.

Профессор Martine Hennequin (Франция) в своём выступлении «Conscious sedation in France: Reinventing the wheel» отметила, что несмотря на большое количество исследований по проведению седации с использованием ингаляционных препаратов, нет жёстких стандартов фармакологического тестирования лекарств, даже если они используются для терапевтических целей. Так, согласно стандартам доказательство переносимости и активности в сравнении с ожидаемым определенными критериями эффективности и безопасности должно быть установлено для четко установленной концентрации закиси азота. Однако такую оценку не удается провести, если закись азота и кислород подводятся отдельно. При таком методе процент закиси азота, получаемый пациентом, не является постоянным, что снижает достоверность полученных результатов. Большинство исследований, проведенных по изучению седации в стоматологии, не соответствуют принципам, предусмотренным для клинических испытаний. Это служит барьером для развития ингаляционной седации в стоматологии. Для обеспечения достоверности доказательств безопасности и эффективности ингаляционной седации, была проведена серия клинических исследований с использованием предварительно подготовленной 50% смеси закиси азота и кислорода во время оказания стоматологической помощи. Проведенные исследования позволили получить разрешение на применение данного способа седации стоматологами Франции, что следует учитывать при обучении студентов последнего курса и на постдипломной подготовке врачей.

Доклад «The N2O experience for special needs patients» доктора Elinor Bouvy-Berends (Нидерланды) был посвящён опыту применения закиси азота при проведении стоматологических вмешательств у пациентов-инвалидов. В Нидерландах с 1981 года около 500 врачей обучены проведению седации с помощью закиси азота с кислородом, но только около половины из них применяют эту технику регулярно. Проведенные исследования выявили высокие показатели эффективности и хорошо документированную безопасность, если при выборе метода учитываются физические и интеллектуальные нарушения у пациента. Седация позволяет регулировать состояние пациента, его психологические способности, обеспечивая лучшие условия работы стоматолога, повышая качество лечения. Использование данной хорошо контролируемой техники седации для указанной группы пациентов требует дополнительной профессиональной подготовки персонала.

Доктор Claire Lassauzay (Франция) в докладе «Conscious sedation with a 50% N2O/O2 premix in a group of elderly with dementia» сообщила о результатах выполненного в гериатрической клинике проспективного исследования по изучению эффективности и переносимости седации, проводимой 50% смесью азота закиси и кислорода, у пожилых пациентов с деменцией. Результат седации оценивали по возможности выполнить намеченное лечение, наличию побочных эффектов и показателю уровня кортизола (маркера беспокойства) в крови. Анализ полученных результатов показал, что этот метод седации является подходящим для пожилых пациентов с деменцией. однако, следует учитывать, что поскольку у пожилых пациентов с возрастом болезнь продолжает развиваться, в дальнейшим им может понадобиться общая анестезия.

В разных странах используются различные методы и разное оборудование при проведении седации с применением закиси азота. В частности, различия касаются системного применения кислорода в период выхода из состояния седации. В своём выступлении «Reoxygenation after N2O/O2 sedation : Science or Dogma» доктор Denise Faulks (Франция) представила результаты рандомизированного сравнительного двойного слепого исследования, показавшего, что использование в период восстановления после седации закисью азота медицинского кислорода не имеет клинически значимых различий перед использованием медицинского воздуха. Полученные результаты позволяют заключить, что системная реоксигенация после применения предварительно смешанных 50% закиси азота и кислорода не является необходимой для пациентов, которые по состоянию здоровья относятся к группам ASA I и ASA II.

В докладе «IV sedation in the dental office» доктор Jean-Frédéric Andre (Франция) подробно остановился на методе седации, получаемой при внутривенном введении одного препарата–анксиолитика. Преимуществами этого метода являются:
• легкость выполнения;
• достаточно высокий уровень безопасности;
• хорошая переносимость пациентами.
Для использования на амбулаторном стоматологическом приёме данного метода седации необходима профессиональная подготовка персонала, наличие соответствующего оборудования в клинике, информация пациента о предстоящей медикаментозной подготовке и наличие его согласия на ее проведение. Совместная работа с физиологами и фармакологами помогла в разработке метода седации, контролируемой пациентом. С использованием компьютерной техники создана целевая контролируемая инфузионная система, которая позволяет на основе фармакокинетического моделирования распределения и метаболизма лекарства быстро достигать и повышать его терапевтические концентрации в крови или мозге, а метод биспектрального анализа позволяет определять глубину обезболивания по ЭЭГ регистрации мозговой активности.

Препаратами выбора для проведения седации в стоматологической анестезиологии были признаны транквилизаторы бензодиазепинового ряда – диазепам и мидазолам (дормикум). В выступлении «BIS analysis Diazepam vs Midazolam» доктора Gastone Zanette (Италия) были представлены результаты сравнительного изучения глубины седации при внутривенном введении производных бензодиазепина (диазепама и мидазолама), имеющих различный фармакокинетический профиль. Для повышения достоверности полученных результатов, кроме клинического наблюдения, в работе использовался метод биспектрального анализа, позволяющий оценить глубину седации. Проведённое исследование показало, что диазепам является более безопасным лекарством для устранения беспокойства пациентов при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств. Диазепам позволяет получить состояние минимальной седации, во время которой сохраняется вербальный контакт с пациентом, а достаточная широта терапевтического действия позволяет предотвратить потерю сознания.

В докладе «The pedodontic issue» доктора Michael Wood (Великобритания) был представлен обзор методов дентальной седации в педиатрии, проведенных в специальной клинике седации Соединенного Королевства за 2008 год. Наряду с внутривенной седацией с использованием различных лекарств, включая кетамин, пропофол и мидазолам, применялась оральная и интраназальная седация, а также комбинация этих методов.

Доктор M Chanavaz (Франция) обобщил опыт использования внутривенной седации с сохранением сознания при проведении инвазивных процедур, имплантации и реконструктивной хирургии перед протезированием. Внутривенная седация позволяет снять беспокойство пациента перед или во время проводимых стоматологических вмешательств, но не может рассматриваться как метод обезболивания. Седация является незаменимым дополнением к местной анестезии при проведении ряда амбулаторных челюстно-лицевых операций, длительность которых превышает 45 минут. Этот метод в амбулаторных условиях может быть использован только для пациентов, относящихся по состоянию здоровья к ASA I или ASA II (по классификации оценки состояния здоровья пациента:
ASA I - «нормальные здоровые пациенты» без клинических проявлений сопутствующей патологии и без упоминания о ней в анамнезе;
ASA II - пациенты с умеренно выраженными системными заболеваниями).
Чтобы внутривенная седация была безопасной и успешной, специалисты, проводящие её, должны проходить специальное обучение. Этот метод позволяет снять беспокойство, при этом пациент во время вмешательства остается в сознании и отвечает на вербальные команды, а после его проведения у него наблюдается состояние амнезии.

Метод седации часто используется при работе с пациентами, имеющими физические или психоэмоциональные нарушения. В докладе V. Collado (Франция) были приведены результаты сравнительного изучения эффективности и безопасности различных методов (ингаляционного и внутривенного) седации при проведении стоматологического лечения у пациентов с интеллектуальной нетрудоспособностью и пациентов, испытывающих беспокойство перед лечением. Проведённое исследование продемонстрировало эффективность и безопасность у данных групп пациентов внутривенной седации с использованием мидазолама.